文章來(lái)源：賽柏藍(lán)
一批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出醫(yī)保，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步完善退出機(jī)制，醫(yī)保資源洗牌開(kāi)始。
01
一個(gè)月內(nèi)
超332家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保
6月初至今，已有多地醫(yī)保部門先后發(fā)布醫(yī)保服務(wù)協(xié)議解除相關(guān)公告，據(jù)賽柏藍(lán)不完全統(tǒng)計(jì)，其中涉及的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少達(dá)到332家。
從解除原因來(lái)看，既有醫(yī)保方在監(jiān)管、審核中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合條件而解除，也有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)解除。
6月25日，重慶市銅梁區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心發(fā)布《公布解除部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的通知》，130家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因不符合準(zhǔn)入條件將不再續(xù)簽醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，其中62家為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
近期，河北石家莊、廣東湛江、內(nèi)蒙古呼和浩特、江西贛州、云南昆明、山東淄博等地醫(yī)保部門也發(fā)布了相關(guān)公告，一批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
02
國(guó)家醫(yī)保局：
進(jìn)一步完善退出機(jī)制
國(guó)家醫(yī)保局今年年初發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2024年12月底，全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)64.40萬(wàn)家，較2023年底增長(zhǎng)16.99%。其中，住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8.04萬(wàn)家，與去年同期基本持平；普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22.76萬(wàn)家，較2023年底增長(zhǎng)17.34%；門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7.21萬(wàn)家，較2023年底增長(zhǎng)24.40%。
持續(xù)增長(zhǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量對(duì)各地醫(yī)?；鹗褂眉叭粘１O(jiān)管等提出更高要求。
去年12月，國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)章軻在全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上指出，各級(jí)醫(yī)保部門要根據(jù)群眾健康需求、醫(yī)?；鹗罩б?guī)模等現(xiàn)實(shí)情況，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模，健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，完善“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，“絕不允許將不具備條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理，絕不支持超越醫(yī)保支付能力盲目擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模”。
同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局要求醫(yī)?；甬?dāng)期已經(jīng)赤字或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，原則上不得降費(fèi)率、上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和新增醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不得申報(bào)將中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入醫(yī)保范圍。
6月24日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），進(jìn)一步從嚴(yán)把入口關(guān)、規(guī)范過(guò)程管理、強(qiáng)化退出機(jī)制三個(gè)方面明確多項(xiàng)工作舉措。
除《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定情形外，《通知》還點(diǎn)名了三類應(yīng)及時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議的行為，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告、編造病歷、提供虛假處方等。
與此同時(shí)，新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理也在變嚴(yán)。《通知》提出，對(duì)新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，有針對(duì)性指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保管理及支付相關(guān)政策要求。政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題，情節(jié)較輕的，政策輔導(dǎo)期延長(zhǎng)6個(gè)月，延長(zhǎng)期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。
03
醫(yī)保資源洗牌
當(dāng)前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“退保潮”和醫(yī)保部門監(jiān)管趨嚴(yán)背后，是全國(guó)醫(yī)保資源配置正向總量可控、結(jié)構(gòu)優(yōu)化演進(jìn)。
一方面，醫(yī)保定點(diǎn)不是“終身制”，一些醫(yī)保合規(guī)水平低、服務(wù)能力不佳的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將逐步被清出。例如，江蘇徐州實(shí)行“符合一批、續(xù)簽一批”，2025年度全市18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因不符合醫(yī)保協(xié)議要求，未予續(xù)簽等。
另一方面，主動(dòng)退出醫(yī)保、尋求轉(zhuǎn)型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也正逐步探索醫(yī)保外的純自費(fèi)市場(chǎng)。
從各地公告主動(dòng)申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單來(lái)看，個(gè)體診所、小型?？崎T診、非核心城區(qū)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等占多數(shù)。
隨著醫(yī)保監(jiān)管趨嚴(yán)，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接、費(fèi)用審核、數(shù)據(jù)留痕等要求不斷提升，小型機(jī)構(gòu)在信息化建設(shè)、人力合規(guī)、費(fèi)用控制等方面的投入不斷增加，維持醫(yī)保定點(diǎn)資格的“隱性運(yùn)營(yíng)成本”越來(lái)越高。
同時(shí)，在各地醫(yī)保資源傾斜向大型公立醫(yī)院，以及連鎖化、規(guī)?；瘷C(jī)構(gòu)的背景下，部分小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)調(diào)整服務(wù)重心，從“醫(yī)保依賴型”向特色?？啤⑨t(yī)美、體檢、康復(fù)或會(huì)員制健康服務(wù)等模式轉(zhuǎn)型，繞開(kāi)醫(yī)?？刭M(fèi)約束，靈活定價(jià)。
新的醫(yī)保監(jiān)管生態(tài)下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)能力、質(zhì)量管理、費(fèi)用控制、信息化對(duì)接等方面都需同步升級(jí)；而對(duì)退出醫(yī)保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，探索自費(fèi)市場(chǎng)的路也并不會(huì)輕松。無(wú)論選擇退出還是留守，醫(yī)保支付體系對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)帶來(lái)的洗牌已經(jīng)開(kāi)始。
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作者：陳芋
