文章來(lái)源：賽柏藍(lán)
醫(yī)保智能監(jiān)管趨勢(shì)下，醫(yī)保藥品的合理使用必須更加規(guī)范。
01
智能監(jiān)管“發(fā)威”
規(guī)范醫(yī)保藥品使用
5月23日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布“第一批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的公告”，公告主要圍繞醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的使用限制——“藥品區(qū)分性別使用”“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目區(qū)分性別使用”“藥品兒童專(zhuān)用”“藥品限兒童使用”“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)和瘜?zhuān)用”等5類(lèi)規(guī)則對(duì)應(yīng)知識(shí)點(diǎn)明細(xì)（共計(jì)11290條）。
其中“藥品區(qū)分性別使用”涉及481個(gè)藥品，知識(shí)點(diǎn)對(duì)應(yīng)藥品代碼數(shù)量6472個(gè)，旨在對(duì)區(qū)分性別使用的藥品進(jìn)行監(jiān)管，檢出邏輯是與限定性別不符，依據(jù)主要是藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥；“藥品兒童專(zhuān)用”涉及271個(gè)藥品，知識(shí)點(diǎn)對(duì)應(yīng)藥品代碼數(shù)量4370個(gè)，檢出邏輯是參保人/就診人年齡超出兒童年齡限制，依據(jù)主要是藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥；“藥品限兒童使用”涉及11個(gè)藥品，知識(shí)點(diǎn)對(duì)應(yīng)藥品代碼數(shù)量28個(gè)，檢出邏輯主要是參保人年齡超出兒童年齡限制，邏輯依據(jù)是2024版國(guó)家藥品目錄備注。
不去重統(tǒng)計(jì)3類(lèi)藥品使用相關(guān)規(guī)則共涉及763個(gè)藥品（藥品名單附文末），既有2024版醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，也有非2024版醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。
據(jù)賽柏藍(lán)此前梳理，2024版醫(yī)保目錄內(nèi)共766個(gè)藥品存在支付限制，分類(lèi)型看，766個(gè)藥品的支付限制主要分為：1、限制患者和適應(yīng)癥；2、限二線用藥；3、限二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)；4、限支付保險(xiǎn)；5、中藥飲片部分。
在限制患者部分有限制兒童使用一項(xiàng)，但涉及藥品的總量不大，至于限制性別使用在備注部分多數(shù)情況下未特別標(biāo)注，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局最新發(fā)布的規(guī)則，基于臨床合理用藥導(dǎo)向，醫(yī)保藥品的使用規(guī)則更加細(xì)化。
國(guó)家醫(yī)保局在目錄的“說(shuō)明”部分明確，“藥品區(qū)分性別使用”“藥品兒童專(zhuān)用”均屬于藥品合理使用類(lèi)規(guī)則，目錄內(nèi)藥品納入醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)開(kāi)展智能審核和監(jiān)管，目錄外藥品供醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為合理用藥的參考。
同時(shí)，各地醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可在國(guó)家醫(yī)保局公布目錄的基礎(chǔ)上按規(guī)定程序進(jìn)一步增補(bǔ)藥品。
2020年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）明確提出“全面建立智能監(jiān)控制度”。
隨后，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)規(guī)劃研究，統(tǒng)一、規(guī)范推進(jìn)“兩庫(kù)”建設(shè)，“兩庫(kù)”（知識(shí)庫(kù)+規(guī)則庫(kù)）是智能監(jiān)管的工作核心。
醫(yī)療保障部門(mén)以“兩庫(kù)”為依托，對(duì)各類(lèi)監(jiān)管對(duì)象在各種場(chǎng)景下使用醫(yī)療保障基金的情形進(jìn)行全流程監(jiān)控——如醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用“兩庫(kù)”開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等業(yè)務(wù)管理活動(dòng)。
對(duì)于發(fā)布的“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，國(guó)家醫(yī)保局要求各省級(jí)醫(yī)保部門(mén)及時(shí)根據(jù)最新知識(shí)點(diǎn)明細(xì)及代碼對(duì)省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)“兩庫(kù)”進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新；鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將智能監(jiān)管“兩庫(kù)”置于本機(jī)構(gòu)智能提醒等信息化系統(tǒng)中，或?qū)俞t(yī)保部門(mén)智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。
同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)還可以利用公開(kāi)的智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)開(kāi)展自查自糾，對(duì)已完成醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行自主篩查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題后及時(shí)進(jìn)行整改。
02
醫(yī)保監(jiān)管全面趨緊
倒逼合理用藥
2022年3月1日，新版《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》正式落地實(shí)施，《醫(yī)師法》首次將診療指南和循證醫(yī)學(xué)下的超說(shuō)明書(shū)用藥寫(xiě)入法條，并規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持安全有效、經(jīng)濟(jì)合理的用藥原則，遵循藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等合理用藥。
據(jù)賽柏藍(lán)統(tǒng)計(jì)，截至目前，廣東、山東、東北三?。ㄟ|寧、吉林、黑龍江），廣西、云南、浙江均發(fā)布過(guò)超說(shuō)明書(shū)用藥相關(guān)指南。
雖然在臨床上某些情況下超說(shuō)明書(shū)用藥存在必要性、合理性，但是醫(yī)保藥品存在支付限制也有其必要性——維護(hù)醫(yī)?；鸢踩⒎乐顾幤窞E用。
醫(yī)保支付限制顧名思義——支付限制之外的情況依據(jù)臨床合理用藥需求可以使用，但是醫(yī)保可能不予支付。
國(guó)內(nèi)2004年開(kāi)始施行醫(yī)保支付范圍限定，包括限制適應(yīng)癥、限制治療方案、限制支付時(shí)長(zhǎng)和限制處方資質(zhì)等，不過(guò)，國(guó)家醫(yī)保局近幾年正逐漸將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品支付范圍恢復(fù)至與藥品說(shuō)明書(shū)一致。
醫(yī)生擁有用藥選擇權(quán)的同時(shí)，用藥邊界不可忽視。
《2022年度醫(yī)保基金飛行檢查情況公告》顯示，43家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算的問(wèn)題，約占總抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量（48家）的90%。
2021年2月1日起正式施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第十五條明確：
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。
此外，國(guó)家醫(yī)保局建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，加快推進(jìn)按病種病組打包支付方式為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式改革，均在倒逼醫(yī)藥機(jī)構(gòu)更加主動(dòng)地去合理用藥、合理檢查、合理治療和合理收費(fèi)。
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作者：凱西
